第40回JSCRS学術総会

参加登録

  • 参加登録について下記を入力してください。 は必須入力です。
  • 登録内容をご確認の上、問題なければ[次へ]ボタンをクリックして確認画面にお進みください。
    必須項目が未入力等がありますとエラー表示をしますので修正してください。

参加登録者情報

氏名(日本語表記)
氏名(ふりがな)
会員番号
※アルファベット1文字(AもしくはB)+5桁の半角数字を入力してください。
所属機関名(日本語表記)
学部・教室名/部署名
所属機関名(略称)
自宅 or ご所属先
郵便番号
-
住所(都道府県)
住所(市区町村)
住所(町域・番地)
住所(建物名など)
電話番号
- -
FAX番号
- -

お申込内容・支払い方法

参加費
  • ※本総会にて コメディカルサンデーパス の区分を設けておりません。

支払方法選択

※コンビニ決済をご選択の場合、ご登録日を含めて7日以内に参加登録費をご選択の店舗にてお支払いください。
期限を過ぎますと支払いコードが無効となります。参加登録情報が無効となり、再登録が必要となりますのでご注意ください。

カード会社
カード番号

※ハイフン「-」は入れずに、数字を全てつめてご入力ください。Amexのカードをご利用の場合は先頭に 0 をつけて16桁にしてください。

【Amex】 3123-456789-12345 の場合、 先頭に0 加えた 0312-3456-7891-2345 がカード番号となります。入力欄にはハイフンを入れずに、「0312345678912345」とご入力ください。

名義

※名義は、カードに記載された「半角 大文字 ローマ字」で姓と名の間に「半角スペース」を入れてご入力くださいますようお願いいたします。

【例】 TARO YAMADA

有効期限
月/
セキュリティコード

※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。

コンビニ会社
領収書宛名

※空欄の場合は「所属」「氏名」が領収書宛名に記載されます。